肿瘤个体化治疗与中医辨证论治_中医中药_医药卫生_专业资料。一、肿瘤防治工作现状 二、中医论治肿瘤的特色 三、肿瘤机制的复杂性与中医观念 四、医结合肿瘤治疗中具体运用

　　肿瘤个体化治疗与中医辨证论治自治区职业病医院 中医肿瘤科 主任医师 一、肿瘤防治工作现状 二、中医论治肿瘤的特色 三、肿瘤机制的复杂性与中医观念四、医结合肿瘤治疗中具体运用 一、肿瘤防治工作现状全球与我国的癌症发病率和死亡率居高不下，最 新年报显示2009年中国癌发病率285.91/10万，死 亡率为180.54/10万，每年约有300万新发病例。 如果这一趋向得不到改善，预期到2020年，全球 每年新发病例将达1500万；肿瘤病人总数，在发 展中国家将增长73％，而发达国家增长29％。这 很大程度上是老年人口增加的结果。我国将造成 千亿的经济损失，流行形势十分严峻，癌症整体 防治体系不够健全，资源、人员、经费相对不足， 临床诊治规范化程度不高，防治任务十分艰巨。 （一）癌症治疗的进步?多学科协作 ?和外科复杂手术日趋安全 ?不同放射源的精准放射技术拓宽放射适 应症，提高疗效 ?化疗新药与靶向药物的使用 ?介入性技术 ?中医药为晚期癌症的姑息性治疗提供有 效的支持 （二）从当前研究热点反思肿瘤本质肿 瘤 耐 药、转移、复发原因异质性可塑性肿瘤干细 胞特性同一标本治疗过程中 产生表型变 化具迁移性、 性生 长肿瘤微环 境异常， 促进肿瘤 新生血管两种激酶区突变 （三）靶向治疗是个体化治疗的体现异质性指肿瘤在生长过程中经 过多次增殖，其子细胞在 生物学或基因方面的改变， 使肿瘤的生长速度、能力 等产生差异。而肿瘤异质性导 致的个体差异表现为不同患者 对同一药物的性差异很大， 使肿瘤的治疗和预后较其他疾 病更加复杂和困难，催生了肿 瘤个体化治疗时代的到来。 （四）内科领域性研究推动临床肺腺癌驱动基因：? ? ?表皮生长因子（EGFR） 突变基因--- EGFR-TI; 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合 基因--- 克唑替尼（Crizotinib） EGFR 20外显子（T790M） 突变---EGFR-TKI耐药； 中医药研究尝试 对T790M的调控作用 （五）靶向治疗是个体化治疗的体现靶向药使肿瘤内科治疗 更精细和个体化，现阶段仍 不能代替传统的多学科疗法。 目前临床应用靶向药超过30 种，约1/3的靶向药疗效尚有 待提高。 不平衡的效价比亦是患方和 医方必须慎重考虑的问题。 靶向治疗亦在临床中积累经 验，不断提高。 规范化治疗 （多学科综合治疗）肿瘤临床基础个体化治疗 （靶向治疗）基础的深化 二、中医论治肿瘤的特色①中医治疗癌瘤的历代学术精华②广义辨证论治肿瘤有“三层含义”③重视肿瘤临床中的“带瘤” （一）中医治疗癌瘤的学术精华中医治疗癌瘤的学术精华分散记载于古医经、内 外妇儿杂病各科医著和民间验方中。 殷墟甲骨文上已有“瘤”字的记载，《黄帝内经 》录有“昔瘤”、“筋瘤”、“肠蕈”、“积聚” 等肿瘤病名。 历代医家从理论到临床实践繁荣了肿瘤学科，至 现代不断充实发展，使中医肿瘤学在中医内科、 外科、妇科等杂病学科中脱颖而出，成为中医学 的崭新临床分科。 华夏文化瑰宝 《内经》《难经》《本经》理论联系实际临床 诊疗专书 认病辨证施治原则 医结合研究 现代医学的先进仪器伤寒杂病论勤求古训 博采众方 脏腑学说 历代医家临床各科室 宝贵经验 流传民间致癌特技中医肿瘤学中医 肿瘤病因 学发 病学癌症舌 诊脉法 研究中医 肿瘤治法 治则 研究中医肿 瘤 临床治 疗学肿瘤 的康 复与 抗复 发抗 癌 新 制 剂 研 究抗 癌 中 草 药 学中医 肿瘤古籍 医案 整理 二、中医论治肿瘤的特色①中医治疗癌瘤的历代学术精华②广义辨证论治肿瘤有“三层含义”③重视肿瘤临床中的“带瘤” （二） 广义辨证论治肿瘤有“三层含义” 首层辨病《金匮要略》“某某病脉证 治并治”，即先认病后辩证， 证（症）乃由病所派生，只 讲证不认病，有如皮之不存 毛将焉附？咳嗽上感咳嗽肺癌咳嗽腺癌—痰湿鳞癌-热 毒低分化、未分 化癌肉瘤-湿毒 如肺癌患者就诊时的主要症状100 80 60 40 20 0呼吸困难咳嗽疼痛食欲减退咳血症状发生率％就诊时主要症状Hollen et al 1999 二层辩证辨肿瘤在某阶段的证候群。如肺癌咳嗽痰多、 气短、脘闷纳呆，苔白腻，脉濡或滑者 属脾虚痰湿，在相对时间段治疗着重益气除 痰。癌 患 者 二层辩证国家“十五”攻关课题研究：应用益气除 痰疗脾虚痰湿型肺腺癌，中位期 达到13个月。现正探索肺癌中医相关证型 的蛋白组学特征，了解特征性差异表达蛋 白质。 三层辨症辨症状---为病人就诊时的不适症状，包括发 热、疼痛、胃纳、大小便等，中医强调 “急则治其标”，辨症状有利于缓解不适， 改善生活质量，提高病人就诊的信心。 二、中医论治肿瘤的特色①中医治疗癌瘤的历代学术精华②广义辨证论治肿瘤有“三层含义”③重视肿瘤临床中的“带瘤” （三）重视肿瘤临床中“带瘤”清代.高秉钧《疡科集》谓：“疡科中 已有四绝症，谓失荣、舌疳、乳岩、肾岩翻 花是也……如失荣、舌疳、乳岩之类，治之 ，止可带疾终天而已。”失荣、舌疳、 乳岩中部分为鼻咽癌或淋巴瘤、舌癌、乳癌 等，“带疾终天”就是“带瘤”质量理 念的雏形。 （三）重视肿瘤临床中“带瘤”《肿瘤治验集要》（1997年）：在肿瘤辨治 的过程中，当邪（肿瘤）正（机体）对峙、 邪难压正的状态下，病情相对稳定，可出现 “带瘤”的特殊阶段。 对于无法消除癌瘤的中晚期癌症，带瘤 观念体现整个抗癌过程中的务实态度，避免 过度治疗对整体的。 （三）重视肿瘤临床中“带瘤” (四)带瘤是中医辨证论治肿瘤 个体化典范：与靶向治疗药物的作用机理和疗效相似， 带瘤的时间属肿瘤无进展期。通 过辨证论治影响机体或内，成为表观 遗传调控剂治疗肿瘤的转移和复发，获得 较好的生活质量，较长的时间。 三、肿瘤机制的复杂性与中医观念肿瘤是机制复杂的性疾病，其发生有 遗传变异和变观遗产调控共同作用而出现。 一味中药含有多种化学成分，一张处方是 多种化学成分的总和，其多因素、多层面、 多靶点特色。使中医药可以作为表观遗传 调控剂治疗肿瘤。表观遗传是指不涉及基因序列变化而通过调 控影响生物表型的一种遗传模式。 VEGFBevacizumabCetuximabPDGFR EGFR VEGFRSunitinib SorafenibP PP13KP PP PP PPPPPSTAT AKTGRB2 SOSSunitinib Sorafenib PTK787 AZD2171 SorafenibGefitinib ErlotinibRas Raf MekmTORCCI-779 RAD001HIF-1? HIF-1?Transcription Factors NucleusSurvival/ ?ApoptosisAngiogenesisMetastasesCell proliferationMolecularly Targeted Therapy 中医治疗肿瘤观念分为三个层面 达到“阴平阳秘”：一 二 三早期肿瘤 以正未伤邪 气实，中医 治疗原则以 “攻”之。中期肿瘤 以正伤邪 实，中医治 疗原则以 “攻补兼施”晚期肿瘤 以正虚邪 实，中医治 疗原则以 “调补正气” 小结?靶向治疗如大禹治水“堵”的。 ?中医治疗如大禹治水“输”的。 ?结合如“输” “堵”结合达到基因调控的 目标 ?中医治癌病必须辩证与辨病相结合。 ?中医辨“症”是癌病发展过程的外在。 ?规范化症、证、病是中医诊治癌病的基础，也 是医结合的基础。 ?辨”病“是辩”证“的前提，辨”症“是检验 结果的传统。 四、医结合肿瘤治疗中具体运用（一）中医药在肿瘤治疗中的地位（二）中医药治疗肿瘤的优势 （一）中医药在肿瘤治疗中的地位中医治疗肿瘤起源于周朝，在宋朝正式以“癌”记载 于医书。近40年来中医不断发展，从过去的单一的辨 证论治到今天中医利用现代的诊断手段和实验方法， 应用医结合的方疗肿瘤，明显提高了疗效， 被越来越多的医生和患者所采用。 目前，肿瘤的医结合治疗不但是国内肿瘤专家采 取的治疗方法，而且逐渐得到了国际上学者和患者的 接受和认可，中医，结合防治肿瘤工作事业正在 迅速发展。 （二）中医药治疗肿瘤的优势中医药治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分1.加速术后康复，减轻并发症；2.放化疗期间的减毒增效作用； 3.手术、放化疗后稳定病情，提高远期效果，抗 转移复发 4.预防和治疗癌前病变；5. 晚期患者改善症状，提高质量，延长时间。 ? ? ? ? ?中医药与手术治疗 中医药与化学治疗 中医药与放射治疗 肿瘤的中医药综合治疗 中医中药在治疗肿瘤中的应用模式 1、中医药与手术治疗肿瘤手术前治疗肿瘤术后康复肿瘤术后并发症治疗预防肿瘤术后转移 （1）肿瘤手术前中医治疗目的：手术顺利进行，术后并发症较小中医 治则：补气养血、健脾益气、滋补肝肾 2．肿瘤术后中医康复运用（1）健脾和胃：胃肠功能紊乱，纳差、腹胀、便秘。 方 选：香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤。 色无华等气血亏虚证候， 方 选：当归补血汤，十全大补汤。 胃阴大亏，口咽干燥、舌红少津、脉细数。 方 选：沙参麦门冬汤、五汁饮。 （2）气血双亏：神力、少气懒言、气短汗出、面（3）养阴生津：适用于手术失血过多伤及阴液，以致 3．肿瘤术后并发症的中医治疗（1）胃癌术后的胆汁返流性胃炎：占胃癌手术后病例的3—10％。中医辩证多 为胆胃不和，治以疏肝利胆，和胃降逆，投以 小柴胡汤加减。 3．肿瘤术后并发症的中医治疗 （2）消化道手术综合症的中医诊治腹泻、腹胀，并急需排便，伴面色 苍白，疲倦乏力，心悸、眩晕，大汗出，脉细弱或脉数，约1小时左右症状自行消退。中医辨证为脾虚气弱，胃失和降。治以健脾益气，和胃降逆。 3．肿瘤术后并发症的中医治疗 （3）乳腺癌手术后的患肢肿胀乳腺癌手术因切除组织较多，淋巴 回流不好，此时会出现患侧上肢的水肿 ，随着时间的延长，治疗效果越差。中医辨证为气血亏损，水湿停留。 治以益气，补血，利水。 4.中医药防肿瘤术后转移肿瘤细胞 脱落穿透血管壁入血黏附血管壁 进入组织着床 形成新转移灶 手术后中药作用的发挥是依靠其多部位 多靶点的联合作用益气提高免疫功能，从而达到对肿瘤细胞的解毒改变血黏度，减少癌细胞的着床活血对的肿瘤细胞杀伤 中医药与化学药物治疗化疗中的中药治疗中药对化疗药物的增敏作用 化疗中的中药治疗（1）化疗的消化道反应中医的立法药： 益气、健脾、和胃 如人参、党参、白术、山药、黄芪、淡竹茹， 焦三仙，木香、砂仁、法半夏、陈皮等可以防治恶心、、腹胀、食欲减退等症状。 化疗中的中药治疗（2）化疗的骨髓：白血球血小板红细胞中医认为是多为伤及脾胃，日久伤及气血所 致，重则伤肾。多用健脾益肾、补气养血之中药。 化疗中的中药治疗（3）化疗引起的肝肾功能损伤∶可用滋补肝肾药物如 炒柴胡，山栀，丹参，当归、枸杞、女贞子、茯 苓，桑寄生，黄精、枸杞等。 阿霉素、紫杉类药易引起的心脏毒性，应用益气养血，活血通脉的中药如黄芪、当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁等，方剂如生脉散等。 中药对化学药物的增效作用体外研究发现，部分扶正药物和活血化瘀药 虽然对肿瘤细胞没有直接的杀伤作用，但与某些化疗药物联合应用可明显提高对肿瘤细胞的杀伤作用。 中医药与放射治疗中医药配合放射治疗 中药的放疗增敏作用 中医药配合放射治疗放射治疗对部分肿瘤有较好的治疗作用，但因正 常对放射线的耐受性有限，产生毒副反应。中医 认为放射线热毒耗气伤阴，损及津液脏腑。 辨证为热毒内盛，津液受损、气血不和、脾胃失调 肝肾亏损：1.清热解毒：银花，连翘，山豆根，黄连，天花粉， 蒲公英，板蓝根 2.益气养阴：生地，玄参，麦冬，石斛，天花粉， 芦根，天冬 3.滋补气血：生黄芪，沙参，西洋参，生地，丹参， 鸡血藤 4.健脾和胃：党参，白术，茯苓，陈皮，半夏，木香 砂仁，甘草 5. 滋补肝肾：枸杞子，女贞子，何首乌，山萸肉，菟 丝子，补骨脂 中药的放疗增敏作用： 现代研究证明：活血化瘀药对放疗后患者，可改善肿瘤周围血液循环，增加血氧供应，调节结缔组织代谢，起到放疗增敏作用。 鼻咽癌患者放射治疗加活血化瘀中药疗效观察放疗+中药 单纯放疗病例数 1年 110例 91% 110例 80%3年 67%（31/46） 33%（19/51） P0.055年 53%（21/40） 24%（12/50） P0.05中药：赤芍 桃仁、红花、当归等。 食管癌放射治疗加中药治疗疗效观察病例数1年 3年 5年单纯放疗 50 放疗+中药 28 放疗+化疗 2248.0(24)60.7(17) 59.1(13)10.0(5)#35.9(10) # 18.2(4) # P0.012.0(1)*21.4(6)* 9.1(2) * P0.01中药：黄芪、沙参、赤芍、桃仁等。 应注意事由在疾病的特定阶段，中医药治疗发挥主导作用。如晚期肿瘤患者和不适于手术，放化疗患者的中医中药治疗。用药应以辨证为主，重用扶正和祛邪中药。此时的治疗无固定治法，因病 种，病位，病期和临床症状不同，选用的方法 也不同。在治疗中应注意以下几点： 1、辨证论治疗辨证治疗是中医药治疗的主要方法。晚期和不 适于放化疗的患者中医治疗要特别注意辨证， 要根据临床表现辨证区别用药，只有辨证方法准确，用药合理才能奏效。 2、中医的综合治疗中医中药也有多种方法的联合治疗。比如：药物有口服，注射，静点，外用。治疗有理疗，针灸、按摩等。治疗应根据患者的疾病和病情选择合 适于患者并疗效好的中药和方法，可以是一种， 也可以是多种药或方法的联合。 3、 合理的应用扶正与祛邪中药扶正和祛邪是中医治疗肿瘤的两大主要，但 临床用药有很大技巧。合理的用药能明显的提高临床疗效。体质虚弱应以扶正为主，祛邪为辅；体质较好应以祛邪为主，扶正为辅；体质一般应扶正祛邪相同用药。 4、 医结合的综合治疗对于以中药为主的治疗仍可根据患者的需要选择合适的西医辅助治疗，如骨转移的局部放疗，乳腺癌的内分泌治疗，肾癌的生物治疗等，任何治疗任何方法的选择都应以患者的疗效作为第一考虑，选择的治疗也应是医的最优方法。 随着医学模式的转变，医学界已逐渐认识到质量和生 存期的延长对肿瘤病人有着决定意义，而肿瘤大小只是治 疗评价中的次要结局指标。 疗效 肿瘤变化 综合疗效 瘤体 质量 期 无进展期 中位 总期 个体化治疗 辨证论治 中医中药在治疗肿瘤中的应用模式手术 术前：扶正 术后：益气，活血，解毒 放疗：益气养阴，活血结毒 化疗：健脾和胃，益气养血 体质佳：祛邪为主扶正为辅 单纯中药治疗 体质可：祛邪扶正并重 体质弱：扶正为主祛邪为辅 中医药的实验研究1、中药的提高免疫功能作用2、中药的抑瘤作用 3、中药肿瘤转移作用 中医药的实验研究源于70年代，70年代主要扶正培本法的研究，研究中药合并放化疗具有减毒增效的作用。80年代，主要侧重于抗肿瘤中药的研究，结果清热解毒中药具有肿瘤的作用； 90年代侧重于活血化瘀抗转移的研究，中 药可以作用于转移的不同环节。 1、中药的提高免疫功能作用：中药的提高免疫功能的研究，内容最多，时间 最长，工作最深入，结果最肯定。 实验方法采用巨噬细胞功能的测定，淋巴 细胞，E-玫瑰花环试验到目前采用的TC亚群实验，NK细胞活性，IL-2功能的测定等。 2、中药的抑瘤作用：通过体内和体外实验均中药的抑瘤，中药的抗瘤作用多弱于化疗药，但毒副作用小。以流式细胞术等观察药物对细胞周期的影响，明确一些中药对肿瘤细胞的分化作用。研究结果证明清热解毒类中药抗肿瘤作用明显 ，大多数提取有效成分后疗效明显。 3．中药肿瘤转移作用的研究：目前开展较多的工作是中药肿瘤转移作用 机理的研究，通过利用生物学手段，进行基因水平的研究；利用流式细胞仪进行DNA的研究、血小板粘附因子、内皮细胞粘附因子的 研究；免疫学方面进行转移与蛋白酶降解方面 、转移与肿瘤血管生成方面的研究。研究结果 已初步体现了中药的多部位，多靶点的作用。 总结中医介入综合治疗明显提高了治疗肿瘤疗效，提高了患 者的期。但目前我们面临的工作还很多，它不但要 求我们有新思、新方法，要求多学科的结合，还需要 我们有严谨的工作作风。中医是中国的特色，中医综合治疗是肿瘤治疗有效的办法，随着现代科学技术的高度融合，多元科学的交叉渗 透，多学科的参与, 生命科技术与中医药的紧密结合， 防治肿瘤将会有更大收获。 谢 谢！

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