三阴性乳腺癌仍是目前最棘手的乳腺癌分型。尽管通过基因测序已发现TNBC的分型,但如何“分而治之”仍是未解之谜。该研究通过多种方法从基因及水平深入挖掘各TNBC亚型的异质性，为研发新型靶向治疗带来曙光。

　　背景：根据全基因组分析，三阴性乳腺癌（TNBC）可至少细分为6种亚型，如基底样1型（BL1）、基底样2型（BL2）、免疫调节型（IM）、间充质型（M）、间充质干细胞型（MSL）和管腔雄激素受体型（LAR）。然而，导致不同亚型间预后、治疗性等方面的差异性的潜在驱动基因突变仍需深入探讨。

　　方法：本研究中拷贝数异常、体细胞突变及基因表达等数据来自METABRIC和TCGA数据库。TNBC亚型根据Lehmann’sTNBC分型工具定义。

　　结果：每个亚型均显示出截然不同的临床病理特征。多因素模型显示，IM亚型预后较好，LAR亚型预后最差。BL1亚型基因组稳定性最差，TP53突变率高及DNA修复相关基因（BRCA2、MDM2、PTEN、RB1&TP53）拷贝数缺失率高。LAR亚型肿瘤突变负荷较高，以PI3KCA、AKT1和CDH1基因突变最显著。M和MSL亚型高表达血管生成基因标记物。IM高表达免疫相关基因及检查点剂基因如PD1、PDL1及CTLA4。

　　既往研究提示不同TNBC亚型的预后及pCR不同。由于非选择性的TNBC患者从靶向治疗中的临床获益较差，因此有必要根据TNBC亚型优化治疗策略开展进一步研究。然而，导致不同亚型间预后、治疗性等方面的差异性的潜在驱动基因突变仍需深入探讨。

　　本研究利用METABRIC数据库中355份和TCGA数据库中195份TNBC标本的及基因组数据进行分析。

　　1) 根据PAM50分型结果，大多数TNBC属于基底样型（76%）、HER2富集型（15%）、正常型（5%）和luminalA&B型（2%）。BL1、IM和M亚型主要由基底样型肿瘤组成，LAR和MSL亚型分别由75%HER2富集型及28%正常型肿瘤组成；

　　2) BL1亚型主要为年轻患者而LAR亚型则相反；BL1、IM和M亚型肿瘤级别较高，LAR和MSL亚型肿瘤级别较低；浸润性小叶癌和浸润性髓样癌常见于LAR和IM亚型；

　　3) HER2富集亚型预后最差。单因素及多因素分析结果均提示LAR亚型预后较差，IM亚型预后较好。

　　b) TNBC整体标本的外显区域中，TP53、MUC16和PIK3CA是最常见的突变基因，BL1亚型的TP53突变率最高；与其他亚型相比，LAR亚型的突变类型明显不同，以PIK3CA、KMT2C、CDH1、NF1和AKT1基因突变率最高。

　　4、 不同TNBC亚型基因组稳定性不同：根据HR状态、PAM50分型及Lehmann‘sTNBC分型进行染色体不稳定性评分（CIN）

　　结果显示BL1亚型与“基因组不稳定及突变”相关，IM亚型与“规避免疫”及“促瘤炎症”相关，M亚型与“血管生成”相关，MSL亚型与“与转移激活”及“血管生成”相关。

　　我们的研究能大体重复Lehmann‘sTNBC分型结果。不同TNBC亚型具有不同的临床病理特征及总体预后、PAM50基因分型及免疫组化分型分布。值得注意的是LAR亚型突变负荷较高，以PI3K通突变为主，而MSL亚型突变负荷最低。这可部分解释了这两个亚型分别对应PAM50分型中的HER2富集型及正常型。

　　尽管绝大部分TNBC为浸润性导管癌，但我们的研究可见部分LAR及IM亚型包含浸润性小叶癌及浸润性髓样癌。与LAR亚型类似，小叶癌的PIK3CA、AKT1、CDH1基因的突变率高，而与IM亚型类似的髓样癌则富含肿瘤浸润淋巴细胞，这可通过表达增强的免疫检查点基因及免疫反应标记物检测。

　　此外，可根据不同TNBC亚型的突变及拷贝数异常类型研发新型的靶向治疗。如BL1亚型具有高度基因组不稳定性，TP53、BCRA1/2及RB1基因缺失及PPAR1基因扩增，提示该亚型可能对PARP剂。RB1、CDK4及CDK6表达水平与CDK4/6剂性相关，CDK4和CDK6mRNA表达水平低但RB1高表达的LAR及MSL亚型可能对CDK4/6剂。

　　MSL亚型过表达“血管生成”标记物即PDGFR和VEGFRmRNA，可能从抗血管生成药物治疗获益。M亚型高表达EGFR和Notch通及EGFR、NOTCH1、NOTCH3mRNA，提示针对EGFR和Notch通的靶向治疗可用于这类肿瘤。高表达免疫相关标记物及免疫检查点剂基因的mRNA是IM亚型与其他TNBC亚型的主要区别，因此这类肿瘤很可能从检查点剂中获益。

　　除了MSL亚型，其他TNBC亚型均出现高频MYC基因扩增，BL1和M亚型还出现相应的mRNA过表达。近期研究显示选择性CDK1/2和剪切酶核心成分BUD31可MYC过表达的TNBC肿瘤凋亡，这提示TNBC特别是BL1及M亚型可从CDK1/2及剪切酶剂中获益。

　　我们的研究首次从体细胞突变、拷贝数异常及基因表达水平差异分析了不同TNBC亚型的生物学异质性，为研发新型靶向抗肿瘤治疗作铺垫。

　　点评TNBC是目前乳腺癌各个分型中预后最差的，治疗手段也是最有限的，化疗仍是目前主要的标准系疗方案。从基因水平深入了解各个TNBC亚型特点，有利于优化治疗方案，实现精准治疗。但仍需很长的研究阶段。参考文献