作者：曾正陪中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任医师、教授

　　【导语】近年来，内分泌代谢性疾病的诊断治疗以及发病机制的分子生物学、基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、生物信息学等基础研究均获得巨大发展。内分泌代谢性疾病诊治的中国专家共识或指南的制定与公布，对指导内分泌代谢领域临床工作者的规范化治疗起到了重要作用。本文拟对中华医学会内分泌学分会和糖尿病学分会近年来公布的指南与共识进行介绍，从中可以对一些内分泌代谢性疾病的进展有所了解，以下是甲状腺进展部分。

　　2008-2009年中华医学会内分泌学分会组织全国10大城市(北京、上海、沈阳、广州、西安、济南、南京、成都、武汉和贵阳)进行甲状腺疾病的流行病学调查，获得了我国甲状腺疾病的流行病学数据，即9000万甲状腺功能减退症(甲减)患者、1000万甲状腺功能亢进症(甲亢)患者、2亿甲状腺结节患者，其中有1000万甲状腺癌患者。但是由于甲状腺疾病症状隐匿，知晓率低，有甲状腺功能异常并接受规范化治疗的患者不足5%。此外，在高危妊娠人群中，有30%～80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减患者被漏诊，因此，甲状腺疾病的诊治现状令人担忧。

　　近10年来妊娠期甲状腺疾病是内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一，母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期(妊娠1～20周)中的重要作用、母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究等成为多个学科瞩目的热点。2007年，美国内分泌学会(TES)联合美国甲状腺学会(ATA)、欧洲甲状腺学会(ETA)、亚太地区甲状腺学会(AOTA)、拉丁美洲甲状腺学会(LTA)和美国临床内分泌医师学会(AACE)制定和颁布了“妊娠和产后甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南”。ATA在2011年独立颁布了“妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南”。国际妊娠期甲状腺疾病的研究进展推动了国内内分泌学、围产医学和优生学的研究，中华医学会内分泌学分会联合中华医学会围产医学分会、儿科学分会于2011-2012年制定并于2012年公布了中国“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”，以指导临床和妇幼保健工作。

　　妊娠期在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加，清除减少，使总T4浓度增加，故妊娠期总T4不能反映循环甲状腺激素的确切水平。而妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，刺激甲状腺分泌甲状腺激素增多，部分抑制促甲状腺素(TSH)分泌，使血清TSH水平降低20%～30%。因此妊娠期甲状腺激素代谢改变使血清甲状腺素水平发生变化。

　　中国“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”推荐，如果“诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期特异的血清甲状腺功能指标参考值”，提出妊娠期临床甲减的诊断标准为“血清TSH妊娠期参考值上限，血清游离T4妊娠期参考值下限”;亚临床甲减的诊断标准为“血清TSH妊娠期特异参考值的上限，血清游离T4在参考值范围之内”。因妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，故必须给予治疗。

　　妊娠期临床甲减在美国的患病率为0.3%～0.5%，国内报告患病率为1.0%。因妊娠期临床甲减可能增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响;但当妊娠期临床甲减患者接受了有效治疗后，目前尚无证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿的智力发育。因此，妊娠期一旦确定临床甲减，必须立即给予治疗，而且孕妇需要在整个妊娠期接受左旋甲状腺素(L-T4)治疗并尽早使TSH达到下述指标：T1期：0.1～2.5mIU/L，T2期：0.2～3.0mIU/L，T3期：0.3～3.0mIU/L。对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。

　　I治疗6个月后才能怀孕。根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250g的碘摄入量;除了正常饮食之外，每天需要额外补碘150g，以碘化钾为宜。但每天摄碘500～1100g，则有导致胎儿甲减的危险。

　　成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查，因此根据中国的国情，中国指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查，选择血清TSH、游离T4和TPOAb作为筛查指标，筛查时机选择在妊娠8周以前。指南也支持最好在怀孕前开展甲状腺功能指标的筛查。

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