经腹近端胃癌根2式胃大部切除术用于胃癌的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有无，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。经腹近端胃癌根2式胃大部切除术用于胃癌的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有无，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。

　　按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.2-1）。

　　1.临床已有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片有肝或肺转移者。

　　2.探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。

　　出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。

　　除上文中提及的以外，重点探查处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。

　　由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开，一般无血管，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。

　　由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。

　　在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。

　　将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开前后两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。

　　将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性分离至食管后方，将食管左前及右后之迷走神经干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将胃管退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线）。

　　将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁出血之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查有2个完整的组织环被切下（图1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在胃腔内，用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。

　　在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。

　　3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。

　　4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。

　　5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮食后可改为口服抗癌药物。

　　若患者术前已有幽门梗阻，长期不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝可进一步。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。

　　本手术为污染手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢，就可能发生切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。

　　若手术后放置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引导穿刺后加以引流。

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