循证医学,英文叫做evidence-based medicine。如果你问一个欧美国家医生,医学的本质是什么,通常他会告诉你,现代医学的本质是循证医学。可见这个词在现代医学中的地位。我们中国从医学院到医院都在讲循证医学,却很少有人真正的去教或者做循证医学。为了让圈外人也能明白什么叫循证医学,我打一个比方,就是中餐和西餐。中餐最后到底好吃不好吃,和厨师的经验水平密切相关。最简单的如煮饺子,到底每次煮饺子的水开了要放多少凉水,几乎每家每户都不一样。而西餐不一样,西餐经常会用到量筒和称,或者具有刻度的器皿。最明显的例子就是星巴克,你看到那些人做咖啡的感觉的确有点像我们做实验,是有protocol的。西餐是标准化的烹饪,如果有改进,也需要做大样本双盲实验,并可以发表学术文章。
循证医学就好比西餐,它的本质是循证。那什么是证,即大样本双盲生物学或者临床实验,出现的统计学差异。举一个简单例子,一个35岁的男性,平时健康,主诉是单侧头痛伴随视觉模糊,经过大样本双盲实验发现给他做CT,或者不做CT,对于他的预后没有本质性的改善,于是我的循证就是35岁男性出现单侧头痛,不需要做CT,特别是考虑到CT的辐射和价格(他更有可能得了migraine)。而另一方面,一个60岁男性,有高血压史,出现剧烈头痛伴随四肢,给他做CT能明显改善预后,那么我的循证就是60岁男性有高血压史,当出现剧烈头痛伴随四肢的时候,需要做CT(可能是脑意外)。 类似的诸多询证汇合在一起就变成了国家指导,或者医院指导。而医生本身在这些框架内工作,空间不大。特别是各个医院在诊断明确后,治疗方案应该差不多。所以医生的水平高低更多在于诊断,而不是治疗。当然医生也可以对国家或者医院指导进行改动,前提是你自己也有循证,如某些高水平刊物对新的治疗,诊断手段的报道。总之,还是循证,而这种循证比国家和医院指导更及时更新,因为国家指导不可能每天都做修改。
了解了循证医学,再看到我们的医院里面,即使是西医,对每个病的治疗每个医生都不一样,对于是否用某些诊断手段,每个医生也不一样。于是,中国的西医根本不是循证医学,而是经验医学。经验医学是中医的本质特征。我们都相信老中医,因为我们相信他的经验,而西医是不应该按照你自己的经验和意志来给病人看病的,理论上来说,西医医生是一种标准化医生,虽然可以有标准化差异。
为什么说中国只有中医和医结合,而绝无西医。除了我们没有循证医学之外,我们的西医还缺乏两个现代医学的特征:实时更新和职业教育。中医之所以是经验医学,是因为它是一个相对封闭的知识系统。在这个相对封闭的知识系统里面,当然你掌握的知识越熟练,运用的例子越多越广泛,你的水平就越高。而西医不是,西医是一个的学科,并且符合科学的基本特征,即“可证伪”。你今天认为对的知识,明天也许就被证明是错的,于是你的经验也许就是错误的经验。而中国的医学教育却严重滞后了。恢复高考后,我们有一批专家用自己最好的年华,大量国内外资料,编辑了医学的教科书。而这些人当然就成了各个医学领域的领军人物。而直到今天,我们仍然在用这些当年的专家编篡的教材来学日新月异的现代医学。我们的重点仍然是糖尿病,高血压,癌症,心脏病等等,而对那些新的常见病如Celiac Disease, Giant Cell Arthritis, Cystic Fibrosis等等避而不谈,由于医生工作后比较忙碌,中国医学又缺乏终身培训的机制,大学几乎是唯一一个他们系统性学习的机会。最终的结果是,对这类新的常见病的大面积漏诊。而中国的西医也变得和中医一样,是一个相对封闭的知识系统并经验。
最后,中国的医学教育并不是完全的职业教育,里面太多的其他方面知识,如脱离临床的化学,生物学等等。职业教育并不等于抛弃基础医学,相反,职业教育在知识更新的大背景下,越来越重视基础医学。但基础医学仍然是医学,不能脱离临床。我们完全可以把中国的基础医学教科书拿出来,编写或者主张使用这些教科书的人解释,每一个知识点对于学生以后做医生到底有什么帮助。
Dr. Yu是宏景国际医生培训的,具有多年海外留学及临床工作经验,回国后从事医学教育,具有丰富的一线教学经验,对中国的西医发展状况和国外最新医学资讯具有独到的见解。欢迎继续留意之后Dr. Yu的文章。
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